Le bénéfice d’une prise en charge renforcée par l’Assurance maladie ne signifie pas toujours que tous les soins et médicaments sont exonérés de participation. La réglementation vient d’ailleurs de resserrer les règles applicables à certains assurés, avec des conséquences concrètes sur leur reste à charge. Explications…
Pour mémoire, rappelons qu’une partie des frais de santé reste à la charge de l’assuré. Cette participation est calculée sur la base des tarifs retenus par l’Assurance maladie et varie selon la nature des soins, des prestations ou des médicaments concernés.
Certains assurés bénéficient toutefois d’une exonération de ce reste à charge : c’est le cas, toutes conditions remplies, des personnes atteintes d’une affection de longue durée, pour les actes, prestations et traitements prévus par leur protocole de soins.
De la même manière, les titulaires d’une rente versée à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle bénéficient également d’une exonération pour leurs propres frais de santé et, jusqu’à présent, pour ceux de leurs ayants droit.
Jusqu’alors, ces exonérations connaissaient déjà certaines limites : plusieurs catégories d’assurés, normalement exonérées, devaient tout de même supporter une participation pour certains médicaments, notamment ceux dont le service médical rendu est considéré comme modéré ou faible.
Plus précisément, pour les médicaments à service médical rendu faible, la participation de l’assuré est comprise entre 80 % et 90 % du tarif servant de base au remboursement, ainsi que pour l’honoraire de dispensation correspondant.
À compter du 1er octobre 2026, ces limites sont étendues.
Tout d’abord, les assurés atteints d’une affection de longue durée doivent désormais supporter la participation applicable aux médicaments dont le service médical rendu est classé comme faible, y compris lorsque ces médicaments figurent dans leur protocole de soins.
L’exonération liée à l’affection de longue durée ne s’applique donc plus à cette catégorie de médicaments.
Concrètement, ces assurés conservent leur exonération pour les actes, prestations et traitements liés à leur affection et prévus par leur protocole de soins, mais une participation reste due lorsqu’ils se voient prescrire un médicament à service médical rendu faible.
Une éventuelle prise en charge par leur organisme d’assurance maladie complémentaire, distincte de celle de l’Assurance maladie obligatoire, reste toutefois possible.
Ensuite, l’exonération accordée aux titulaires d’une rente consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle est recentrée sur les titulaires eux-mêmes.
Jusqu’au 30 septembre 2026, cette exonération concerne les frais engagés par le titulaire de la rente, mais aussi ceux de ses ayants droit.
À partir du 1er octobre 2026, la référence aux ayants droit est supprimée. Ces derniers ne bénéficient donc plus de l’exonération du seul fait de leur rattachement au titulaire de la rente.
Le titulaire de la rente continue, quant à lui, à bénéficier de l’exonération prévue pour ses propres frais de santé, sous réserve des participations qui restent expressément à sa charge.
Ces 2 modifications entrent en vigueur le 1er octobre 2026. Elles concernent les assurés, les organismes d’assurance maladie, ainsi que les organismes d’assurance maladie complémentaire.
Frais médicaux : un reste à charge plus important – © Copyright WebLex
